1. Poproś o spotkanie
2. Wypełnij formularze informacyjne dla pacjenta
| Czy poprosiłeś już o spotkanie? Jeśli nie, Proszę kliknąć tutaj poprosić o wizytę przed kontynuowaniem wypełniania formularzy informacyjnych dla pacjentów. |
Ten proces poprowadzi Cię przez kilka formularzy do wypełnienia jak również informacje do czytania i przeglądania. Zalecamy rezerwację 30 minut aby zakończyć proces. Będziesz miał okazję przejrzeć wszystkie te formularze i informacje z edukatorem pacjentów.
Istnieje możliwość zapisania postępów i kontynuowania w późniejszym czasie. Jeśli wybierzesz tę opcję, otrzymasz wiadomość e-mail z linkiem umożliwiającym kontynuację. Kontynuuj w tej samej przeglądarce, której użyłeś do rozpoczęcia wypełniania formularzy. Jeśli będziesz kontynuować w innej przeglądarce, mogą pojawić się błędy.
Będziesz nam przekazywać te informacje w następującej kolejności:
- Informacje kontaktowe: Prosimy o informacje, aby być z Tobą w kontakcie - a także o dane kontaktowe w razie potrzeby.
- (tylko dla pacjentek po aborcji) Informacje o rodzajach aborcji: Chcielibyśmy, abyś przejrzał te informacje ostrożnie. Będzie to przegląd różnych procedur aborcji, ich mocnych stron i wyzwań. Zostaniesz poproszony o potwierdzenie, że przeczytałeś i zrozumiałeś ten materiał. Chociaż możesz preferować rodzaj aborcji, pamiętaj o tym decyzja zostanie podjęta przez Ciebie po konsultacji z personelem medycznym FCHC w celu zapewnienia bezpieczeństwa i zdrowia.
- Historia medyczna: Wypełnij to jak najdokładniej. Przed wizytą będziesz mieć możliwość omówienia go z jednym z naszych edukatorów pacjentów.
- (tylko dla pacjentek po aborcji) Informacje demograficzne: Aby zachować zgodność z prawem stanu Wirginia, nasze Centrum jest zobowiązane do gromadzenia danych demograficznych o pacjentach aborcyjnych, które obserwujemy. Informacje w tym pudełku są przesyłane do Division of Vital records, Virginia Department of Health. Poddajemy się brak informacji identyfikacyjnych razem z tym.
- (tylko dla pacjentek po aborcji) Korzyści, alternatywy i zagrożenia związane z aborcją: Prosimy o zapoznanie się z tym dokumentem i potwierdzenie odbioru. Będziesz mieć również możliwość pobrania tych informacji.
- (tylko dla pacjentek po aborcji) Formularz zgody na aborcję: Wymagamy, abyś przeczytał to i potwierdził, że przeczytałeś, zrozumiałeś i zgadzasz się z określonymi warunkami. Będziesz mieć również możliwość pobrania tego formularza.
- (tylko dla pacjentek z aborcją zabiegową) Formularz zgody na znieczulenie i sedację: Jeśli rozważasz aborcję proceduralną, prosimy o zapoznanie się z niniejszym formularzem i potwierdzenie odbioru. Formularz ten podpiszesz podczas wizyty osobistej.
- (tylko dla pacjentek po aborcji) Instrukcje dotyczące opieki po aborcji: Przeczytaj odpowiednie instrukcje dotyczące wybranego rodzaju aborcji.
- Informacje ubezpieczeniowe i zgoda: Jeśli korzystasz z ubezpieczenia, wymagamy od Ciebie potwierdzenia, że otrzymałeś i rozumiesz naszą polisę ubezpieczeniową.
- Informacja o polityce prywatności HIPAA: Przedstawiamy podsumowanie naszych praktyk dotyczących prywatności w związku z Twoją opieką w naszym Centrum. Wymagamy, abyś zapoznał się z niniejszą polityką prywatności i daliśmy Ci możliwość otrzymania wydrukowanej kopii w momencie wizyty.
- Podpis elektroniczny i data: Aby przyspieszyć rejestrację podczas osobistego spotkania, zapewniamy możliwość elektronicznego podpisania tych formularzy z wyprzedzeniem. Będziesz miał możliwość przejrzenia tych formularzy i swojego podpisu podczas osobistej wizyty. Obecnie elektroniczne podpisywanie tych formularzy jest opcjonalny.
Zwróć uwagę na to otrzymasz te formularze do przeglądu podczas wizyty.
** UWAGA: Po pomyślnym przesłaniu formularzy powinieneś otrzymać wiadomość e-mail z potwierdzeniem z woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com. Jeśli zrobisz nie odbierz wiadomość e-mail z potwierdzeniem, sprawdź folder SPAM, a jeśli nadal go nie widzisz, skontaktuj się z nami telefonicznie (703-532-2500) lub formularz kontaktowy na naszej stronie internetowej.