Przykładowy formularz wielostronicowy

Wybierz typ spotkania:*
- 1 opcja
- 2 opcja
Pełne imię i nazwisko pacjenta*
i terminów, a Nazwisko
Data urodzenia
MM slash DD slash RRRR
Wiek
Wprowadź liczbę z 0 do 100.
Potwierdzenie małoletniego pacjenta
- Zaznaczając to pole, potwierdzam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami i przeczytam Informacje dla pacjentów poniżej 18 roku życia. *
Numer telefonu komórkowego
Czy możemy zostawić wiadomość?
- Tak
- Nie
Numer telefonu domowego
Poprawny adres email
Preferowana Metoda Kontaktu:
- E-mail
- Telefon
Adres domowy
Adres ulicy Adres Miasto Stan Kod pocztowy
Okupacja
kontakt do osoby w razie wypadku
Związek
Telefon kontaktowy w nagłych wypadkach
Powiadomienie SMS / SMS

FCHC (poprzez swoją bezpieczną usługę wysyłania wiadomości tekstowych) może skontaktować się z Tobą za pomocą wiadomości tekstowej SMS. SMS-y mogą zawierać przypomnienia o spotkaniach i inne wiadomości związane z opieką. Twój numer telefonu nigdy nie zostanie ujawniony osobom trzecim. Aby zrezygnować z wiadomości tekstowych SMS, mogę w dowolnym momencie odpowiedzieć STOP lub przesłać pisemne powiadomienie FCHC.
Potwierdź TEXT / SMS / Out*
- Przyjmuję do wiadomości i rozumiem, że mogę zrezygnować z wysyłania wiadomości tekstowych SMS, odpowiadając STOP w dowolnym momencie lub przekazując pisemne powiadomienie FCHC. *
Wpisz swoje inicjały w polu, aby potwierdzić powyższe dotyczące rezygnacji z wiadomości SMS / SMS.

Zapisz i kontynuuj później

Strona MedAb
Aborcja lekarska - otrzymana*
- pole wyboru 1

Zapisz i kontynuuj później

Strona ProcAb
Aborcja proceduralna - otrzymana*
- Pole wyboru 2

Zapisz i kontynuuj później

Z informacji, które do tej pory przejrzałaś, jaki rodzaj aborcji Cię interesuje?
- 1 opcja
- 2 opcja
- 3 opcja
- 4 opcja
UWAGA: Twoja odpowiedź powyżej nie zobowiązuje Cię do żadnego konkretnego rodzaju zabiegu aborcji. Będziesz dalej omawiał to z członkami naszego zespołu, którzy będą pracować z Tobą osobiście, aby ocenić, jakie opcje są dla Ciebie dostępne.

Zapisz i kontynuuj później

Ujawnianie alternatyw, korzyści i zagrożeń
Przeczytaj poniższe informacje i zaznacz pole poniżej, aby wskazać, że otrzymałeś te informacje.

Możesz również pobrać plik PDF tego dokumentu tutaj. (Angielski / hiszpański)
„alternatywy-korzyści-i-zagrożenia-opieki-aborcyjnej”
Potwierdzam otrzymanie Informacji o alternatywach, korzyściach, zagrożeniach i skutkach ubocznych.*
- Pole wyboru 4

Zapisz i kontynuuj później

ZEZWOLENIE I ZGODA NA LECZENIE LECZNICZE
Jeśli chcesz przejrzeć kopię formularza zgody w formacie PDF, możesz ją znaleźć tutaj (Angielski/hiszpański).

Wpisz swoje inicjały w polach po każdym oświadczeniu, aby wyrazić zgodę i / lub potwierdzić zrozumienie.
Część I. Informacje ogólne
Jako pacjentka mam prawo do otrzymywania informacji o swoim stanie zdrowia i planie opieki medycznej, którą ma udzielić Falls Church Healthcare Center (FCHC).
Wyrażam zgodę na rozmowę z Pedagogiem Pacjenta lub klinicystą w celu zapoznania się z moim stanem zdrowia oraz procedurami i planami leczenia Falls Church Healthcare Center (FCHC) dotyczącymi mojej opieki, a także alternatywami, korzyściami, ryzykiem i skutkami zaplanowana opieka.
W przypadku ciąży istnieją trzy opcje do rozważenia: aborcja, adopcja i rodzicielstwo. Istnieją dwa sposoby przeprowadzenia aborcji: aborcja farmakologiczna (przy użyciu leków) i aborcja zabiegowa (przy użyciu aspiracji). Omówię te opcje z personelem FCHC.
Mogę zmienić zdanie w dowolnym momencie przed otrzymaniem pierwszego leku przed wybraną procedurą.
Personel medyczny FCHC może ujawnić całość lub część mojej dokumentacji medycznej 1) w celu pomocy w kontynuowaniu mojej opieki lub leczenia, 2) zgodnie z wymogami Departamentu Zdrowia stanu Wirginia, zgodnie z HIPPA i 3) zgodnie z wymogami mojej firmy ubezpieczeniowej, JEŚLI upoważniłem FCHC do wystawiania rachunków za usługi. Mogę odwołać to upoważnienie, przekazując FCHC pisemne powiadomienie.
FCHC (za pośrednictwem bezpiecznej usługi wysyłania wiadomości tekstowych dostawcy) może skontaktować się ze mną za pomocą wiadomości tekstowej SMS. SMS-y mogą zawierać przypomnienia o spotkaniach i inne wiadomości związane z opieką. Twój numer telefonu nigdy nie zostanie ujawniony osobom trzecim. Aby zrezygnować z wiadomości tekstowych SMS, mogę w każdej chwili odpowiedzieć STOP lub przesłać pisemne powiadomienie FCHC.
Część druga. Informacje o opiece medycznej
Zapoznałem się z alternatywami, korzyściami, zagrożeniami i skutkami ubocznymi, które mogą być związane z moją planowaną opieką, zgodą na znieczulenie, instrukcjami dotyczącymi wypisu i czynności kontrolnych oraz filmami dostępnymi na Portalu Pacjentów FCHC. Mogę ponownie przejrzeć te informacje z pedagogiem pacjentów FCHC za pośrednictwem telezdrowia lub osobiście. Mogę zażądać i otrzymać kopie tych informacji o mojej opiece medycznej.
Wszystkie procedury medyczne mają znane i nieznane zagrożenia. Niezależnie od tego, czy moja ciąża kończy się aborcją, poronieniem czy porodem - ryzyko (powikłania) jest możliwe, choć rzadkie, w tym ryzyko śmierci, choć niezwykle rzadkie. Powikłania ciąży, w tym śmierć, są większe w przypadku porodu niż aborcji.
Ujawnię wszystkie leki i leki, które stosuję, edukatorowi pacjenta lub klinicyście. Używanie metadonu, metamfetaminy, heroiny, kokainy i innych narkotyków może zwiększyć skutki uboczne leków i ryzyko znieczulenia.
Część III. Oświadczenia i zgody
Po rozważeniu alternatyw, korzyści, zagrożeń i skutków ubocznych proszę o aborcję.
JEŚLI się kwalifikuję, proszę o:
- Aspiracyjna aborcja zabiegowa (przebudzenie) z miejscowym znieczuleniem podanym przez licencjonowanego lekarza
- Aborcja zabiegowa aspiracyjna (sen) z sedacją dożylną (IV) przez licencjonowanego lekarza anestezjologa
- Lekarstwa Aborcja z mifepristonem / misoprostolem wydanym przez licencjonowanego lekarza
Podczas procedury mogą zostać wykryte inne lub inne stany wymagające dodatkowych lub innych procedur lub testów niż planowano. Rozumiem, że w miarę możliwości te ustalenia zostaną ze mną omówione. Wyrażam zgodę na świadczenie tych usług w celu zapewnienia sobie dobrego samopoczucia.
Można podawać leki, aby bezpiecznie przerwać ciążę. Leki zostaną zidentyfikowane i wyjaśnione przed podaniem.
Ultradźwięki: Można wykonać badanie USG, aby upewnić się, że ciąża jest w macicy (nie ektopowa) i potwierdzić wiek ciążowy. To badanie ultrasonograficzne nie określa, czy ciąża jest zdrowa, ani płeć. Mogę zostać poinformowany, jeśli ciąża jest pojedyncza lub mnoga.
Chcę wiedzieć, czy moja ciąża jest mnoga.
- Nie
- Tak
Kontrola bólu: W celu złagodzenia bólu podczas aborcji aspiracyjnej dostępny jest środek znieczulający miejscowo (lidokaina) lub sedacja dożylna (propofol). Zagrożenia związane z sedacją dożylną są rzadkie i zostaną przeanalizowane przez lekarza anestezjologa FCHC. Nie będę prowadzić samochodu, obsługiwać maszyn ani podejmować ważnych decyzji aż do rana po podaniu sedacji IV.
Ujawnię wszystkie leki i leki, które stosuję, edukatorowi pacjenta lub klinicyście. Używanie metadonu, metamfetaminy, heroiny, kokainy i innych narkotyków może zwiększyć skutki uboczne leków i ryzyko znieczulenia.
Laboratorium: Wyrażam zgodę na niezbędne testy, które mogą obejmować typowanie Rh.
Zgadzam się na podanie immunoglobuliny Rh (Rhogam), jeśli moja grupa krwi jest Rh ujemna lub mogę podpisać formularz odmowy. Rozumiem, że za Rhogam pobierana jest opłata.
Zgodnie ze zwyczajową i zwykłą praktyką medyczną FCHC usunie i / lub może zbadać każdą tkankę usuniętą podczas zabiegu.
Dyrektor medyczny FCHC Daniel Noonan MD i / lub inni lekarze i asystenci medyczni FCHC mogą zapewnić moją opiekę medyczną, leczenie i procedury. FCHC jest placówką dydaktyczną, więc rozumiem, że rezydenci medycyny, studenci medycyny, zewnętrzni klinicyści i / lub Doulas będą obserwować i / lub uczestniczyć w mojej opiece pod kierunkiem i nadzorem lekarza FCHC.
Mogę wycofać zgodę w dowolnym momencie przed otrzymaniem pierwszego leku przed wybraną przeze mnie procedurą.
Zadzwonię do FCHC pod numer 703-532-2500 (numer dzienny) w przypadku pytań bez odpowiedzi, wątpliwości lub jeśli mam problem medyczny, lub pod numer telefonu po godzinach pracy (410-631-1600) w pilnych sprawach medycznych.
Jeśli szukam pomocy w nagłych wypadkach lub kontynuuję opiekę w innym miejscu, rozumiem, że koszty lub opłaty mogą być moją odpowiedzialnością (jeśli nie są objęte ubezpieczeniem).
Żaden licencjonowany klinicysta nie złożył ani nie może obiecać ani zagwarantować wyników końcowych opieki medycznej lub aborcji.
Posiadam wystarczające informacje, aby wyrazić świadomą zgodę na leczenie i opiekę. Odpowiedzi na wszystkie moje pytania były satysfakcjonujące.
Moje inicjały na każdym pustym polu wskazują, że przeczytałem (lub przeczytałem mi), rozumiem i zgadzam się z każdym parafowanym oświadczeniem.
Mój podpis oznacza, że wyrażam zgodę i upoważniam FCHC do zapewnienia opieki, zabiegów i zabiegów, o które wystąpiono lub wskazano powyżej.

Zapisz i kontynuuj później

Wybrałeś preferowaną aborcję proceduralną. Przeczytaj poniższy formularz zgody na znieczulenie i zaznacz pole wyboru potwierdzające otrzymanie tego formularza. Możesz również pobrać ten formularz lokalnie tutaj.
Wskazałaś, że nie jesteś w tej chwili pewna co do rodzaju opieki aborcyjnej. W porządku! Prosimy o przeczytanie poniższego formularza zgody na znieczulenie - w przypadku wyboru aborcji proceduralnej - i zaznaczenie pola wyboru potwierdzającego otrzymanie tego formularza. Możesz również pobrać ten formularz lokalnie tutaj.
FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE I SEDACJĘ
Zaznaczając to pole, potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z formularzem zgody na znieczulenie, który zostanie podpisany podczas mojej osobistej wizyty.*
- Pole wyboru 5

Zapisz i kontynuuj później

Opieka postpenitencjarna
MVIP
LVIP
Niezdecydowany
Zaznaczając to pole, potwierdzam otrzymanie i zapoznanie się z instrukcjami opieki po aborcji. Będę miał okazję omówić to z edukatorem pacjentów.*
- Pole wyboru 6

Zapisz i kontynuuj później

Formularz upoważnienia do ubezpieczenia
Czy ubezpieczenie zostanie wykorzystane do pokrycia części lub całości płatności za opiekę nad aborcją?
- Tak
- Nie
Zgoda - ubezpieczenie*
Zaznaczając to pole, potwierdzam, że przeczytałem, rozumiem i zgadzam się z niniejszą Umową o uczestnictwo i autoryzację*

Zapisz i kontynuuj później

PRAKTYKI OCHRONY PRYWATNOŚCI HIPAA:
PODSUMOWANIE PRAW I OBOWIĄZKÓW PACJENTA
➢ Twoje informacje medyczne są chronione. Będą one traktowane jako poufne i będą wykorzystywane lub ujawniane wyłącznie w celu zapewnienia opieki i dobrego samopoczucia.
➢ Możemy zostawić Ci wiadomości dotyczące Twojej opieki medycznej lub następnej wizyty u nas za pośrednictwem poczty głosowej lub wiadomości tekstowych, chyba że wskazano inaczej.
➢ W razie potrzeby dostarczymy odpowiednie i niezbędne informacje firmom ubezpieczeniowym i / lub firmom finansowym.
➢ Masz prawo do dostępu i uzyskania kopii swojej dokumentacji medycznej, w tym do zmiany upoważnienia, któremu mogą zostać udostępnione informacje medyczne.
➢ Jeśli uważasz, że Twoje prawa do prywatności zostały naruszone, możesz złożyć skargę. Złożenie skargi nie naruszy Twoich praw do opieki nad pacjentem ani prywatności. Nie zostaną podjęte żadne działania przeciwko Tobie w związku ze złożeniem skargi.
➢ To jest podsumowanie twoich praktyk dotyczących prywatności. Pełny tekst jest dziś dostępny w wersji papierowej lub online pod adresem: fallchurchhealthcare.com/polityka-prywatnosci.
HIPAA
- Zaznaczając to pole, potwierdzam, że przeczytałem to podsumowanie moich praw do prywatności. Rozumiem swoje prawa i obowiązki, a także praktyki dotyczące prywatności w Falls Church Healthcare Center. Rozumiem, że pełny tekst praw pacjenta FCHC jest dostępny dla mnie pod adresem: fallchurchhealthcare.com/polityka-prywatnosci lub na życzenie w recepcji. *
Wybierz język
W jakim języku wolisz drukować formularze?
- Angielski
- hiszpański
Podpis i data
Potwierdź, że akceptujesz wszystkie powyższe informacje, składając swój podpis (który możesz narysować palcem lub myszą) i dzisiejszą datę.
You będzie mieć możliwość przejrzenia tych formularzy i podpisu podczas wizyty osobistej.
podpis
Dzisiejsza data
MM slash DD slash RRRR
Ukryty
Podział sekcji
Ukryty
Dzisiejsza data
MM slash DD slash RRRR
CAPTCHA
Przesłanie formularza może zająć do 1 minuty, zanim otrzymasz wiadomość z potwierdzeniem. Jest wiele informacji do przetworzenia! Prosimy o cierpliwość i nie klikaj Prześlij więcej niż raz. Dzięki!

Zapisz i kontynuuj później

Przykładowy formularz wielostronicowy

TEST - Formularze Pation

Powiadomienie SMS / SMS

Historia medyczna

Historia antykoncepcji

Początkowy

Dane demograficzne pacjentów

Ujawnianie alternatyw, korzyści i zagrożeń

ZEZWOLENIE I ZGODA NA LECZENIE LECZNICZE

Wpisz swoje inicjały w polach po każdym oświadczeniu, aby wyrazić zgodę i / lub potwierdzić zrozumienie.

Część I. Informacje ogólne

Część druga. Informacje o opiece medycznej

Część III. Oświadczenia i zgody

FORMULARZ ZGODY NA ZNIECZULENIE I SEDACJĘ

Opieka postpenitencjarna

Formularz upoważnienia do ubezpieczenia

PRAKTYKI OCHRONY PRYWATNOŚCI HIPAA:

PODSUMOWANIE PRAW I OBOWIĄZKÓW PACJENTA

Wybierz język

Podpis i data

Podział sekcji